“雖然梗在腦中，但病因卻很可能在心上。”北京安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科中心副主任董建增教授在“心學(xué)院媒體體驗營·走進(jìn)安貞房顫中心”活動上告訴在場媒體，“腦血管病、高血壓是常見的腦卒中危險因素，而房顫則是腦卒中的心臟原因。尤其是在80-90歲的高齡老人中，房顫所導(dǎo)致的腦卒中占到總數(shù)的20%以上。”

　　為什么心臟的問題會波及大腦？房顫時，心房的機(jī)械收縮功能喪失，導(dǎo)致血液瘀止形成血栓。血栓一旦脫落，栓子隨血液循環(huán)到全身，跑到腦子里，會使腦血管堵塞，引起腦缺血、腦卒中而致殘、致死。

　　“房顫卒中和腦血管病導(dǎo)致的卒中有很大不同。腦血管病引起卒中時，會有一過性黑蒙、肢體麻木、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）先兆，患者有一定適應(yīng)和處理的時間；但房顫卒中沒有任何信號，突然間患者就會嘴歪眼斜、胳臂腿不能動，昏迷、意識喪失，危害較大。”董建增介紹。

（圖1）

　　一組簡單的數(shù)字可以說明房顫和腦卒中的關(guān)系：有房顫的人比沒有房顫的人腦卒中風(fēng)險平均高5倍。各時間段上，有房顫的卒中致殘率都比無房顫卒中高出一倍還多。（如圖1）

　　總之，房顫導(dǎo)致的腦卒中，不僅在卒中患者中占有相當(dāng)比例，而且危害較大，致殘率較高，死亡率也高。沒有房顫的卒中，一年內(nèi)死亡風(fēng)險為20%，而有房顫的卒中，一年內(nèi)死亡風(fēng)險為30%。

　　90%的房顫患者需要接受抗凝治療

　　既然房顫卒中危害如此之大，如何確定哪些患者需要預(yù)防和治療血栓是十分重要的問題。臨床上可以通過房顫卒中風(fēng)險評估來指導(dǎo)治療。

　　董建增介紹，過往大量研究證據(jù)的確找到了一些規(guī)律，比如通過CHA2DS2-VASc打分的方式進(jìn)行房顫卒中風(fēng)險評價，以確定哪些患者需要接受抗凝治療預(yù)防血栓。（如圖2）

（圖2）

　　CHA2DS2-VASc積分有很多指標(biāo)，每個字母代表患者的一種臨床狀況，比如C代表心衰、H代表高血壓、A代表年齡、D代表糖尿病、S代表卒中、V代表血管病、Sc代表性別。這些指標(biāo)的總分為9分。積分越多，提示卒中風(fēng)險越高。

　　如果9分中得了1分，一年的卒中風(fēng)險是1.3%，隨著積分增加，風(fēng)險也直線上升；如果得滿9分，則一年內(nèi)卒中風(fēng)險為15%。

　　那么，哪些患者需要用抗凝劑預(yù)防血栓？董建增指出，目前國際共識是，只要大于等于1分，就需要口服抗凝劑預(yù)防血栓。實際上，90%的房顫患者都大于1分，所以大部分患者都需要接受抗凝治療。

　　也有一部分房顫患者可能一年就發(fā)作一次，這種情況到底需不需要用藥。董建增解釋，目前還沒有相關(guān)的研究證據(jù)明確回答和支持應(yīng)當(dāng)怎么辦，因此臨床上對這部分患者的用藥也只能是可用可不用。

　　房顫抗凝不僅要用藥更要達(dá)標(biāo)

　　預(yù)防血栓藥物方面，為人們熟知的有阿司匹林和氯吡格雷，但“它們是動脈粥樣硬化卒中的預(yù)防藥物，而非預(yù)防房顫卒中的抗凝劑”。

　　董建增強(qiáng)調(diào)，預(yù)防房顫卒中的抗凝劑僅僅指華法林和新型口服抗凝藥，它們可以將卒中風(fēng)險降低50%以上。需要特別注意的是，華法林是一種血液稀釋劑，使用它的患者都需要長期接受監(jiān)測并調(diào)整劑量以保證INR數(shù)值控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，以免抗凝不足增加卒中風(fēng)險，抗凝過度增加出血風(fēng)險。剛開始吃的時候5-7天化驗一次，穩(wěn)定后一個月化驗一次。

　　健康人抽血化驗的INR值為1，使用華法林的目標(biāo)是保持在2-3這個安全有效范圍之間，即所謂達(dá)標(biāo)。＜2對預(yù)防血栓沒有用；太高了容易出血。臨床上，不僅要強(qiáng)調(diào)患者接受抗凝治療率，更要強(qiáng)調(diào)用藥達(dá)標(biāo)率。否則，用了藥卒中率依然很高。

　　目前，我國房顫患者接受抗凝治療率僅為10%，這跟華法林的應(yīng)用率低不無關(guān)系。董建增介紹，因為華法林的用藥要求特別高，醫(yī)生開藥時講一遍，本子上寫一遍，助手還要再講一遍。房顫門診還會進(jìn)行注冊登記，需要時打電話提醒患者以保證安全，大部分醫(yī)院沒有專人做這項服務(wù)。醫(yī)生管理難，患者也嫌麻煩，因此使用率低。

　　不僅用藥講究，華法林藥效還會被多種藥物或食物影響。“有些藥會增強(qiáng)華法林的作用甚至達(dá)幾倍，有些藥則會減弱。甚至不少食物也會對其產(chǎn)生影響，這也是患者需要固定抽血化驗監(jiān)測的原因。”（如圖3）

（圖3）

　　目前，華法林的停藥率非常高，6年停藥比例達(dá)60-70%。還有患者受先天基因決定，或吃一點(diǎn)作用就很強(qiáng)，或吃很多也不管用，個體變化太大，也給華法林的應(yīng)用帶來了不少局限性。

　　近二十年，國際上的大量研究發(fā)明取得了比較大的進(jìn)展——新型口服抗凝藥出現(xiàn)了，目前已有四種藥物投入應(yīng)用。

　　新型口服抗凝藥效果如何？董建增介紹，10萬房顫患者中，如果不用抗凝藥可能有4500人卒中，有華法林可能會減少到1500人。新型口服抗凝藥在降低卒中發(fā)生的作用方面與華法林接近，甚至有研究說降低更明顯，但它在用藥安全等很多方面優(yōu)于華法林。

　　首先，根據(jù)FDA的藥物上市后分析，新型口服抗凝藥在消化道出血方面明顯低于華法林；在顱內(nèi)出血風(fēng)險，風(fēng)險也低于華法林。

　　其次，新型口服抗凝藥起效迅速；劑量固定，無需監(jiān)測、調(diào)整；不受食物影響；和藥物的相互作用很少。

　　新型口服抗凝藥的局限性則是：1.降低卒中的作用和華法林相似，并不能完全避免。2.仍有較高的停藥率；3.仍有一定的出血風(fēng)險。

　　董建增介紹，針對這種情況，可以用HAS-BLED積分對出血風(fēng)險進(jìn)行評估，當(dāng)≥3時，就提示出血高危了。臨床上，如果患者正在使用抗凝藥，就必須要給患者特別提醒，告訴他有出血風(fēng)險。（如圖4）

（圖4）

　　除了藥物抗凝以外，董建增指出，臨床上也可以使用房顫導(dǎo)管消融和左心耳封堵術(shù)來進(jìn)行房顫卒中的非藥物預(yù)防。

　　90%需抗凝患者根本沒有得到治療

　　總體來說，我國的房顫卒中防治還面臨著比較大的挑戰(zhàn)。導(dǎo)管消融方面，由于技術(shù)難度大，手術(shù)普及率低、完成量少，每年完成例數(shù)占房顫總?cè)藬?shù)的0.03%。

　　左心耳封堵方面，由于普及率低，費(fèi)用高，每年接受手術(shù)的患者1000例不到，僅占房顫總?cè)藬?shù)的0.0001%。

　　目前，我國預(yù)防房顫卒中很大程度上還在依靠藥物。在歐洲發(fā)達(dá)國家，房顫的抗凝藥物使用率超過80%；我國的抗凝藥物使用比例只有10%，且達(dá)標(biāo)率極低。

　　也就是說，三種預(yù)防方式加起來也僅僅只有10%的房顫患者與預(yù)防治療有關(guān)，還不見得真正有效，90%的患者則根本沒有得到治療。因此，房顫卒中的預(yù)防還有很艱巨的路要走。

　　董建增說，隨著我國步入老齡化社會，房顫患者會越來越多，預(yù)防工作也越來越重要，今后要在預(yù)防上多做努力，爭取把房顫基數(shù)降下來。

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